Un motor de IA que resuelve las reclamaciones rutinarias automáticamente y envía solo las complejas a las personas — velocidad y escala, con cumplimiento incorporado.
En desarrollo
Los adjudicadores revisaban reclamaciones a mano — incluido el alto volumen de reclamaciones rutinarias, basadas en reglas, que no necesitan juicio humano. Pisteyo diseñó un motor de IA por niveles: las reclamaciones rutinarias se resuelven automáticamente mientras los casos complejos escalan, y cualquier decisión de baja confianza pasa a un revisor humano. Las reclamaciones rutinarias se resuelven a velocidad de máquina, los adjudicadores se concentran en lo complejo y lo excepcional, y cada decisión queda conforme y auditable.
La organización es un proveedor de salud cuyas operaciones de reclamaciones están en el centro de su trabajo: cada reclamación debe adjudicarse con exactitud, pagarse correctamente y documentarse para cumplimiento. Día a día, los adjudicadores procesan un flujo grande y constante de reclamaciones — en su mayoría rutinarias y basadas en reglas, una parte menor genuinamente compleja — donde el estándar de exactitud es absoluto.
Los adjudicadores enfrentaban dos problemas a la vez. La mayoría de las apelaciones llegaban por un buzón compartido difícil de coordinar cuando varias personas trabajaban un mismo caso; Pisteyo primero automatizó el ingreso para que cada caso se capture y cree desde su documento de origen. Luego la automatización se hizo cargo de las reclamaciones rutinarias, basadas en reglas, que antes ocupaban a gente calificada en revisiones repetitivas — todo sin que la exactitud ni el cumplimiento pudieran fallar.
Una entrega por etapas diseñada para la calidad, el cumplimiento y la confianza — pasando del alcance a una capacidad lista para producción sin interrumpir el negocio.
Se mapeó el ciclo de vida de las reclamaciones con los líderes de reclamaciones y operaciones de la organización, distinguiendo las rutinarias basadas en reglas de los casos genuinamente complejos (incluida la autorización previa).
Se eligió una base de datos escalable y conforme, actualizada en un ciclo regular.
Se diseñó un enfoque de IA por niveles — tratamiento rápido para adjudicaciones simples, tratamiento más sofisticado para las complejas — para equilibrar exactitud y costo.
Se incorporó supervisión humana: cualquier adjudicación de la que la IA no tenga confianza pasa a una segunda revisión humana antes de mantenerse.
Se estandarizaron las reglas y la terminología para que los casos límite se manejen con consistencia.
Se validó la arquitectura con el equipo y luego se entregó primero la base, seguida de un despliegue iterativo.
La visión honesta: todo despliegue se topa con restricciones reales. Esto es lo que fue difícil, y las decisiones deliberadas que mantuvieron la calidad alta y el riesgo bajo.
Cada decisión automática debía ser defendible. Pisteyo construyó una segunda capa de revisión humana para adjudicaciones de baja confianza y un registro de auditoría completo desde el primer día.
La autorización previa y la lógica de documentos de respaldo requirieron sesiones de trabajo dedicadas con los expertos de la organización para capturar bien las condiciones.
Pasar cada reclamación por el tratamiento más potente sería caro. Un diseño por niveles mantiene baratas las simples y reserva el tratamiento sofisticado para los casos que lo necesitan.
Casos límite como reclamaciones duplicadas necesitaban un manejo consistente — estandarizado con documentación actualizada.
Pisteyo construyó un motor de auto-adjudicación que resuelve las reclamaciones rutinarias a velocidad de máquina mientras las personas mantienen el control de todo lo que requiere juicio. Las reclamaciones rutinarias basadas en reglas que antes consumían tiempo de los adjudicadores ahora se resuelven automáticamente, devolviendo capacidad al equipo de reclamaciones y acortando los tiempos para afiliados y proveedores.
“El mayor beneficio para nuestro equipo fue eliminar el trabajo manual de revisar apelaciones y crear los casos — la automatización lo hace por nosotros, además de las apelaciones rutinarias, y está funcionando bien.”
A medida que crece la confianza, la parte de reclamaciones manejadas automáticamente puede ampliarse, y el mismo patrón puede extenderse a trabajos adyacentes — clasificación de autorizaciones previas, integridad de pagos y detección de duplicados. Con decisiones limpias y estructuradas capturadas en cada reclamación, la organización gana una base para analítica, detección de errores y mejora continua.
Las rutinarias basadas en reglas que no necesitan juicio humano. Los casos complejos y de excepción van a las personas.
Un enfoque por niveles maneja rápido las simples y escala las adjudicaciones complejas a un tratamiento más sofisticado, con lógica de autorización previa cuando hace falta.
Cualquier decisión de baja confianza pasa a una segunda revisión humana antes de mantenerse, y cada decisión — automática o humana — queda registrada para auditoría.
El ingreso está automatizado: las apelaciones se capturan y sus casos se crean directamente desde los documentos de origen, reemplazando un buzón compartido difícil de gestionar.
Las reclamaciones rutinarias se resuelven a velocidad de máquina con tiempos más cortos, los adjudicadores se concentran en el trabajo complejo, y cada decisión queda conforme y auditable.
El mismo enfoque liderado por operadores — estrategia, construcción y adopción medida — aplicado a sus flujos de trabajo.
